Due velocità non è una metafora: è la realtà quotidiana
Parlare di “sanità a due velocità” non significa fare uno slogan. Significa descrivere una frattura sociale che ormai attraversa il Paese in modo evidente. Oggi in Italia l’accesso alle cure dipende sempre meno dal bisogno clinico e sempre più da due fattori che non c’entrano nulla con la salute: quanto guadagni e dove vivi.
Questo è il punto di arrivo di un processo lungo: la sanità pubblica è stata indebolita con tagli e privatizzazione indiretta, mentre il privato è cresciuto come scorciatoia per chi può pagare. Il risultato è una curva doppia:
- da una parte cittadini che ottengono visite ed esami subito, perché possono permettersi il privato, l’intramoenia o le assicurazioni;
- dall’altra cittadini che aspettano mesi o rinunciano, perché il pubblico non riesce a garantire tempi utili e loro non hanno alternative economiche.
In mezzo ci sono milioni di persone che non sono ricche ma nemmeno indigenti: famiglie lavoratrici, pensionati, giovani precari. Per loro la cura diventa una decisione dolorosa tra spesa forzata e rischio sanitario.
Questa è la sanità a due velocità: non un problema tecnico, ma una trasformazione sociale profonda, che rimette in scena il censo come criterio di accesso.
Dalla sanità universale alla sanità selettiva: come siamo arrivati qui
Per capire il presente bisogna guardare la traiettoria degli ultimi decenni. Il Servizio Sanitario Nazionale nasce con un’idea semplice e radicale: la salute è un diritto di cittadinanza, non una merce. Significa che lo Stato garantisce la cura a tutti, indipendentemente dal reddito.
Quel modello – universalistico, pubblico, nazionale – non è stato demolito in un giorno. È stato svuotato lentamente:
- definanziamento strutturale;
- aziendalizzazione delle strutture pubbliche;
- regionalizzazione spinta;
- crescita del privato accreditato;
- sviluppo di sistemi assicurativi integrativi;
- logica del “chi può paga, chi non può aspetta”.
Il passaggio più significativo è stato il cambio di linguaggio: il cittadino è diventato “utente”, l’ospedale “azienda”, la prestazione “prodotto” e il bilancio un parametro superiore al bisogno.
Quando una sanità pubblica viene gestita come un’impresa, la conseguenza è inevitabile: si riduce ciò che non è “sostenibile” nel breve periodo, e si accetta che il mercato riempia il vuoto. Solo che quel vuoto riguarda il diritto alla vita.
Il primo motore delle due velocità: le liste d’attesa infinite
Il fenomeno che rende visibile a tutti la spaccatura è la lista d’attesa.
Se il pubblico ti dà una visita dermatologica tra sei mesi, ma il privato te la offre la settimana prossima, quel tempo diventa un filtro economico. Non è più “quando serve”, è “quando puoi pagare”.
Le liste d’attesa lunghe producono due effetti simultanei:
- spingono al privato chi può permetterselo;
- producono rinuncia alle cure per chi non può.
E quando la rinuncia cresce, si formalizza una diseguaglianza nuova: persone che restano indietro non perché hanno meno bisogno, ma perché hanno meno soldi o meno possibilità logistiche.
La lista non è solo un problema organizzativo. È uno strumento di selezione sociale.
E poiché le liste sono più lunghe nei territori più fragili, la selezione sociale diventa anche selezione territoriale: paghi di più se vivi dove il pubblico è stato ridotto.
Il secondo motore: la crescita della spesa privata familiare
La sanità a due velocità si misura anche da un dato concreto: quanta spesa sanitaria ricade direttamente sulle famiglie. La crescita di visite, esami, terapie pagate “di tasca propria” non dipende da un capriccio dei cittadini. Dipende dal fatto che per ottenere una prestazione in tempi utili spesso bisogna pagare.
Questo significa che la salute diventa una voce fissa del bilancio familiare: come affitto, bollette, scuola dei figli.
Il punto drammatico è che non tutte le famiglie possono sostenere questa voce.
- Chi ha reddito alto paga senza sacrifici e ottiene tutto subito.
- Chi ha reddito medio paga ma rinuncia ad altro: vacanze, risparmi, consumi essenziali.
- Chi ha reddito basso non paga e rinuncia alle cure.
Così la spesa privata non è un accessorio. È una misura diretta della diseguaglianza sanitaria. È il prezzo sociale del definanziamento pubblico.
Il terzo motore: assicurazioni e fondi sanitari integrativi
Il passo successivo della sanità a due velocità è la crescita delle coperture assicurative e dei fondi integrativi, spesso legati al lavoro.
Il discorso sembra ragionevole: “il pubblico non riesce a garantire tutto, quindi assicurati”. Ma qui c’è un trucco politico: se il pubblico arretra, l’assicurazione non è una scelta libera, è una spesa obbligata.
E l’assicurazione seleziona per censo e lavoro:
- chi ha un contratto stabile spesso ha un fondo integrativo;
- chi è precario, disoccupato, lavoratore povero, raramente ce l’ha;
- chi è anziano o fragile spesso non può accedervi a prezzi sostenibili.
Questo crea due strade parallele:
- una strada rapida per chi è coperto o ricco;
- una strada lenta per chi dipende solo dal SSN impoverito.
Con il tempo, il rischio è che la sanità pubblica diventi un servizio residuale: essenziale ma povero, destinato soprattutto a chi non ha alternative. È il modello classista che un tempo il SSN aveva cancellato.
La disuguaglianza territoriale: due Italie sanitarie
La sanità a due velocità non corre solo sul reddito. Corre anche sul territorio.
Esistono aree del Paese dove i servizi pubblici sono ancora relativamente forti, con tempi più brevi e strutture meglio finanziate. E aree dove la rete si è indebolita: ospedali chiusi, reparti ridotti, territorio desertificato.
Per chi vive nelle seconde, anche con reddito medio, l’accesso alla cura è più difficile:
- bisogna spostarsi;
- bisogna prenotare con mesi di anticipo;
- spesso bisogna pagare se si vuole evitare l’attesa.
Per chi vive nelle prime, la cura resta più accessibile e vicina.
Questo produce una frattura geografica che si sovrappone a quella sociale: il diritto vale di più dove la sanità è stata difesa e meno dove è stata smantellata.
È un problema nazionale perché la salute non è un diritto regionale: è un diritto costituzionale. Se cambia con il territorio, cambia la cittadinanza stessa.
La migrazione sanitaria: quando curarsi significa andarsene
La diseguaglianza territoriale genera migrazione sanitaria: persone costrette a curarsi altrove.
Ci sono regioni che “attraggono” pazienti perché hanno strutture più forti e tempi migliori, e regioni che “espellono” pazienti perché non riescono a garantire percorsi adeguati.
Questo fenomeno è devastante per tre ragioni:
- carica enorme sulle famiglie
Viaggi, costo del soggiorno, assenze dal lavoro, stress emotivo. - svuotamento economico dei territori fragili
Le risorse pubbliche seguono i pazienti, aggravando la fragilità delle regioni di partenza. - normalizzazione dell’ingiustizia
Si accetta che un cittadino debba “andarsene per curarsi” come se fosse normale. Ma non è normale: è un fallimento politico.
La migrazione sanitaria è la prova materiale che il diritto non è più garantito in modo uniforme.
La rinuncia alle cure: il volto più duro della velocità lenta
L’effetto finale della sanità a due velocità è la rinuncia alle cure. Se non puoi pagare e non puoi aspettare, la tua velocità non è “lenta”: è ferma.
Rinunciare significa non fare un esame consigliato, rimandare una visita, non seguire una terapia.
Le cause principali della rinuncia sono due:
- tempi d’attesa troppo lunghi;
- spese private troppo alte per saltarli.
Questo produce un effetto sanitario e sociale insieme: chi rinuncia arriva tardi alle diagnosi, peggiora nelle cronicità, sviluppa complicanze che sarebbero state evitabili.
Quindi la rinuncia non è solo un indicatore di ingiustizia: è una fabbrica di malattia futura. Una sanità che costringe a rinunciare non risparmia: sposta il costo più avanti e lo rende più grave.
I poveri pagano con la salute, i ricchi pagano con il denaro
Nella sanità a due velocità si produce una realtà brutale:
- chi è ricco paga per curarsi prima;
- chi è povero paga con la propria salute.
Questa è la differenza fondamentale.
Perché il ricco, anche pagando, guarisce prima e conserva qualità di vita. Il povero, anche aspettando, rischia di ammalarsi di più o di arrivare troppo tardi.
In questo senso la sanità a due velocità non è solo diseguaglianza economica. È diseguaglianza di vita.
Ed è qui che la frattura diventa intollerabile per una Repubblica che si dice fondata sull’uguaglianza sostanziale: le stesse patologie hanno esiti diversi a seconda del reddito del paziente.
Il pubblico come “servo del privato”: il circuito perverso
Un altro elemento che alimenta le due velocità è un circuito organizzativo distorto:
- il pubblico forma i professionisti;
- il privato li assorbe con condizioni spesso più vantaggiose;
- il pubblico resta con carichi più pesanti e meno personale;
- le liste pubbliche crescono;
- il privato cresce ancora.
È un meccanismo che trasforma il SSN in una piattaforma di addestramento e ammortizzazione per il mercato.
Non è sostenibile né giusto.
Un servizio pubblico deve essere autosufficiente e centrale, non un serbatoio da cui il privato pesca risorse umane e pazienti.
La sanità come fattore di mobilità sociale rovesciata
Un tempo la sanità pubblica era uno strumento di mobilità sociale: proteggeva i più fragili e garantiva a tutti le stesse chance di cura.
Oggi la sanità a due velocità produce mobilità sociale rovesciata:
- una malattia improvvisa può impoverire una famiglia;
- una terapia costosa può cancellare risparmi;
- un percorso lungo senza tutele può costringere a lasciare il lavoro.
Chi ha meno risorse entra in una spirale: meno cura oggi, più malattia domani, più costi privati forzati, meno possibilità di riprendersi.
Così la salute diventa non solo conseguenza della diseguaglianza, ma anche causa. Ed è il modo più rapido con cui una società diventa ingiusta in modo permanente.
Il tradimento del principio costituzionale
Il punto politico più profondo è che la sanità a due velocità tradisce l’idea stessa di diritto.
Un diritto non può dipendere dalla capacità di pagare.
Un diritto non può dipendere dalla regione di nascita.
Un diritto non può essere garantito solo “se riesci a entrare in lista”.
Quando accade, quel diritto resta scritto, ma non è più reale.
Difendere il SSN significa difendere la Costituzione nella sua forma concreta. Non come simbolo, ma come vita quotidiana. Perché la Costituzione non è un libro di frasi: è la promessa di una comunità che non lascia nessuno indietro.
Smontare le due velocità: che cosa serve davvero
Il sistema non cambia con un annuncio. Cambia con una scelta netta: ricostruire un servizio pubblico capace di garantire tempi e qualità uguali per tutti.
Ecco le leve decisive per fermare la sanità a due velocità.
1) Rifinanziamento stabile del SSN
Le due velocità nascono prima di tutto dalla scarsità pubblica. Se l’offerta pubblica è insufficiente, il mercato diventa inevitabile.
Serve quindi un aumento stabile e pluriennale del finanziamento pubblico, perché solo una base solida permette di:
- ridurre le liste d’attesa;
- potenziare reparti e territorio;
- trattenere personale;
- offrire percorsi rapidi a tutti.
Senza investimenti veri nel pubblico, ogni altra misura è cosmetica.
2) Piano nazionale di assunzioni e valorizzazione del personale
Le liste si riducono con chi cura.
Assunzioni stabili, condizioni di lavoro dignitose, salari adeguati, sicurezza reale nei reparti: così si toglie carburante alla fuga nel privato e si restituisce capacità al SSN.
3) Rafforzamento della sanità territoriale
Un territorio pubblico forte riduce il divario tra chi può pagare e chi no.
Case della salute, consultori, assistenza domiciliare reale, salute mentale di comunità, screening e prevenzione capillari: è qui che si evita che i cittadini scivolino nel privato per qualsiasi cosa.
Il territorio è la prima barriera contro la privatizzazione e contro le due velocità.
4) Standard nazionali vincolanti su tempi e servizi
Se oggi i tempi cambiano con il territorio è perché non esistono standard nazionali realmente vincolanti.
Serve fissare e far rispettare:
- tempi massimi per prestazioni essenziali;
- soglie minime di posti letto e reparti;
- distanza massima da pronto soccorso e servizi di urgenza;
- livelli omogenei di diagnostica e specialistica.
Un diritto è uguale solo se ha gli stessi strumenti ovunque.
5) Regole chiare sul privato accreditato
Il privato non deve sostituire il pubblico.
Dove opera con fondi pubblici deve rispettare vincoli stretti su:
- volumi necessari al territorio;
- appropriatezza clinica;
- divieto di selezionare solo prestazioni redditizie;
- trasparenza economica;
- controllo pubblico forte.
Il privato può essere integrativo, non il motore della cura nazionale.
6) Riduzione drastica delle scorciatoie a pagamento dentro il pubblico
Quando l’intramoenia diventa il canale rapido, si istituzionalizza la disuguaglianza.
Serve impedire che il pagamento sia l’unico modo per avere tempi utili nella stessa struttura pubblica.
L’obiettivo non è “punire” chi lavora, ma ripristinare un principio: nel pubblico deve valere la priorità clinica, non la priorità economica.
7) Stop alla sanità assicurativa come secondo pilastro
Le polizze non devono diventare il sistema parallelo che sostituisce il diritto.
Se la sanità integrativa cresce come alternativa obbligata, le due velocità diventano irreversibili.
Il SSN deve restare il pilastro centrale e sufficiente della cura, non la rete di sicurezza minima per chi non ha assicurazione.
8) Piano specifico per i territori fragili
Per ridurre il divario territoriale servono interventi mirati dove il sistema è più debole:
- riapertura o riqualificazione di presìdi essenziali;
- incentivi veri al personale nelle aree interne;
- potenziamento della diagnostica pubblica;
- trasporti sanitari efficienti;
- rete territoriale capillare.
La sanità uguale per tutti si costruisce partendo da chi è rimasto più indietro.
Perché senza sanità pubblica forte non esiste uguaglianza reale
La sanità è uno dei pochi ambiti in cui l’uguaglianza non è astratta. O ce l’hai o non ce l’hai. O vieni curato o no.
Una società può tollerare molte ingiustizie senza collassare. Ma quando l’ingiustizia entra nella cura, entra nella vita stessa, e la coesione sociale si spezza.
La sanità a due velocità non è solo un problema sanitario. È un problema di nazione, di democrazia, di futuro. Perché decide chi vive meglio, chi vive peggio, chi vive di più, chi vive di meno.
E lo decide non sulla base del bisogno, ma sulla base del reddito e del territorio.
Conclusione: o si ricuce la frattura, o la cura torna privilegio
“La sanità a due velocità: ricchi e poveri” non è un rischio lontano. È ciò che sta già accadendo.
- Liste d’attesa lunghe che selezionano per reddito.
- Spesa privata familiare in crescita che schiaccia i ceti medi e blocca i poveri.
- Assicurazioni integrative che costruiscono corsie parallele.
- Territori desertificati che obbligano alla migrazione sanitaria.
- Rinuncia alle cure come nuova povertà.
Questa frattura non si chiude con misure marginali. Si chiude solo con un ritorno coraggioso al principio originario del SSN: la salute è un diritto universale, uguale per tutti e garantito dal pubblico.
Se si sceglie questa strada, il Paese si ricompone e la Costituzione torna viva.
Se non la si sceglie, la sanità tornerà ad essere ciò che era prima del servizio pubblico: un privilegio per chi può, un’attesa infinita per chi non può.
E nessuna società che accetta questo può dirsi davvero giusta.